甲狀腺癌術(shù)中喉返神經(jīng)保護(hù)策略分析
2025-08-07 15:53
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來源：愛愛醫(yī)
作者：謝寧
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 臨床在開展甲狀腺癌根治術(shù)時(shí)，需以"腫瘤根治性"和"神經(jīng)功能保護(hù)"為核心，在資源有限條件下構(gòu)建"解剖標(biāo)志辨識+術(shù)中實(shí)時(shí)評估"的神經(jīng)保護(hù)體系。
前言
甲狀腺癌作為普外科常見的惡性腫瘤，其規(guī)范化手術(shù)治療的核心目標(biāo)是"徹底切除腫瘤+保護(hù)喉返神經(jīng)（RLN）功能"。臨床受限于術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備（IONM）和?？坡樽碇С郑谔幚砑谞钕侔r(shí)面臨"腫瘤根治性"與"神經(jīng)功能保護(hù)"的雙重挑戰(zhàn)。本文通過一例甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者的根治術(shù)實(shí)踐，結(jié)合筆者在臨床的工作經(jīng)驗(yàn)，深入剖析在資源約束下的神經(jīng)保護(hù)策略，提出一套兼具安全性與可行性的臨床方法，為同行提供一些經(jīng)驗(yàn)分享。
病例回顧
患者女，48歲，因“頸前腫物6月”入院。
病例特點(diǎn)：患者自訴6月前感頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)不適，程度不劇烈，無放射痛，壓之無疼痛，皮膚無紅腫破損，無發(fā)熱、寒顫，無咳嗽、咳痰，無盜汗，無心情煩躁，無胸悶、氣促、心悸等不適，未引起重視，未予特殊處理，近來壓之感疼痛，遂至我院門診就診，門診完善甲狀腺B超示：甲狀腺右側(cè)結(jié)節(jié)以及頸部多發(fā)淋巴結(jié)，完善抗原檢測提示陰性，以“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”收治我科?；颊弑敬纹鸩∫詠恚?、食欲、睡眠尚可，大小便通暢，體重?zé)o明顯變化。病史：一般健康狀況：良好。疾病史：既往有“慢性胃炎”病史。傳染病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等病史，1月前感染新冠。預(yù)防接種史：患者與家屬已接種新冠疫苗。外傷史：無；手術(shù)史：4年前因摔傷骨折行手術(shù)治療。輸血史：無。藥物過敏史：無；食物過敏史：無；長期用藥史：無。
體征：T：36.3℃， P：82次/分，R：20次/分，Bp：123/79mmHg。雙側(cè)頸部對稱，頸部皮膚無紅腫熱痛，頸部未見血管充盈怒張，頸軟，氣管居中，峽部近右側(cè)甲狀腺可捫及7.7*5.5mm結(jié)節(jié)，邊界欠清，表面光滑結(jié)節(jié)，有壓痛，活動(dòng)度不明顯，左側(cè)未捫及明顯腫大結(jié)節(jié)，雙側(cè)葉內(nèi)未聞及明顯血管雜音，雙側(cè)頸部可捫及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，頸部活動(dòng)無受限，頸椎無壓痛、叩擊痛，全身感覺無異常，無感覺減退，四肢活動(dòng)正常。
輔助檢查：
門診B超示：甲狀腺峽部近右側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)：考慮TI-RADS4a類，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)可見。輔助檢查：甲狀腺功能：FT3、FT4、TSH正常；
診療決策分析
手術(shù)方案選擇
甲狀腺癌的手術(shù)范圍需根據(jù)腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及患者需求綜合評估。本院雖無法開展術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（IONM），但可通過"解剖標(biāo)志辨識+術(shù)中實(shí)時(shí)評估"實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)。
1、手術(shù)范圍的個(gè)體化決策：
腫瘤位于左葉中下部，直徑>2cm，突破包膜（超聲提示邊界不清），需行"甲狀腺左葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃"（符合ATA指南推薦）。
右葉及對側(cè)中央?yún)^(qū)無異常，避免預(yù)防性右葉切除（減少甲狀旁腺功能減退風(fēng)險(xiǎn)）。
2. 喉返神經(jīng)保護(hù)的策略：
關(guān)鍵解剖標(biāo)志：RLN多位于氣管食管溝內(nèi)，與甲狀腺下動(dòng)脈交叉（"動(dòng)脈交叉法"定位）。
操作要點(diǎn)：緊貼甲狀腺被膜分離（避免損傷神經(jīng)鞘），術(shù)中實(shí)時(shí)觀察聲帶運(yùn)動(dòng)（通過麻醉醫(yī)師協(xié)助評估）。
臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：在手術(shù)方案選擇中需遵循"根治性+功能性"平衡原則——本例通過精準(zhǔn)的解剖定位和實(shí)時(shí)神經(jīng)功能評估，在無IONM條件下實(shí)現(xiàn)了RLN零損傷。
二、手術(shù)技術(shù)的改良實(shí)踐
甲狀腺癌根治術(shù)的核心難點(diǎn)在于"徹底切除腫瘤"與"保護(hù)RLN及甲狀旁腺"，臨床需通過技術(shù)改良實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。
1、喉返神經(jīng)的"三步定位法"：
第一步：解剖甲狀腺下動(dòng)脈（識別"動(dòng)脈交叉點(diǎn)"，RLN多位于動(dòng)脈后方或下方）。
第二步：沿氣管食管溝鈍性分離（避免暴力牽拉，保持視野清晰）。
第三步：術(shù)中"迷走神經(jīng)-RLN連續(xù)性觀察"（從迷走神經(jīng)分叉處追蹤至甲狀腺，確認(rèn)神經(jīng)連續(xù)性）。
2、甲狀旁腺的"原位保留技術(shù)"：
識別標(biāo)志：甲狀旁腺多位于甲狀腺后被膜（上旁腺）或甲狀腺下極周圍（下旁腺）。
操作要點(diǎn)：緊貼甲狀腺被膜分離（避免誤切甲狀旁腺），對可疑組織行"冰凍切片"快速病理檢查（本例醫(yī)院未開展，改用"肉眼觀察+觸診質(zhì)地"判斷）。
臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：臨床在無IONM條件下，可通過"解剖標(biāo)志辨識+術(shù)中實(shí)時(shí)評估"實(shí)現(xiàn)RLN保護(hù)——本例通過"三步定位法"精準(zhǔn)定位神經(jīng)，術(shù)中麻醉醫(yī)師協(xié)助評估聲帶運(yùn)動(dòng)（咳嗽反射存在），避免了神經(jīng)損傷。
三、圍術(shù)期管理
甲狀腺癌術(shù)后需重點(diǎn)關(guān)注"甲狀旁腺功能減退""喉返神經(jīng)損傷"及"出血"三大并發(fā)癥，需特別關(guān)注"早期識別"和"及時(shí)干預(yù)"。
1、甲狀旁腺功能減退的預(yù)防與監(jiān)測：
術(shù)中操作：原位保留甲狀旁腺+避免過度牽拉。
術(shù)后監(jiān)測：術(shù)后24小時(shí)每小時(shí)測血鈣（本例術(shù)后第1天血鈣2.1mmol/L，無低鈣癥狀）。
補(bǔ)鈣策略：若出現(xiàn)手足麻木（血鈣<2.0mmol/L），予葡萄糖酸鈣10ml ivgtt q6h+骨化三醇0.25μg qd口服。
2、喉返神經(jīng)損傷的早期識別：
術(shù)后即刻評估：患者發(fā)音是否嘶啞（本例術(shù)后聲音無變化）。
動(dòng)態(tài)觀察：術(shù)后第1天行間接喉鏡檢查（確認(rèn)聲帶運(yùn)動(dòng)對稱）。
延遲性損傷處理：若術(shù)后3天仍聲音嘶啞，需排除水腫壓迫（予地塞米松10mg ivgtt qd×3天）。
3. 出血的主動(dòng)防控：
術(shù)中止血：甲狀腺殘端雙重結(jié)扎+荷包縫合（減少滲血）。
術(shù)后引流：放置負(fù)壓引流管（持續(xù)吸引24小時(shí)），若引流量>100ml/h需警惕血管殘端出血。
預(yù)后
最終診斷：甲狀腺乳頭狀癌（pT2N0M0，Ⅰ期）。
手術(shù)方式：甲狀腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（6枚淋巴結(jié)，均陰性）。
隨訪結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能正常，無聲音嘶啞及低鈣癥狀，頸部超聲未見復(fù)發(fā)。
實(shí)踐思考
一、甲狀腺癌手術(shù)能力提升路徑
基礎(chǔ)能力的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)：
配備高清顯微鏡（放大倍數(shù)≥5倍）輔助神經(jīng)辨識。
建立"甲狀腺癌手術(shù)操作規(guī)范"（明確解剖標(biāo)志和解剖層次）。
二、多學(xué)科協(xié)作的實(shí)踐
1、麻醉科的精準(zhǔn)支持：
術(shù)中維持淺全麻（避免深度麻醉抑制咳嗽反射）。
配合術(shù)中聲帶運(yùn)動(dòng)評估（通過觀察氣道壓變化間接判斷神經(jīng)功能）。
2、病理科的快速反饋：
術(shù)中冰凍切片（確認(rèn)腫瘤邊界及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況）；
術(shù)后常規(guī)病理（明確腫瘤分期及切緣狀態(tài)）。
三、患者教育
1、術(shù)前溝通的重點(diǎn)：
向患者明確"手術(shù)范圍"（需切除左葉+峽部）和"神經(jīng)保護(hù)目標(biāo)"（避免聲音嘶?。?/span>
強(qiáng)調(diào)"術(shù)后低鈣風(fēng)險(xiǎn)"（可能出現(xiàn)手足麻木，需及時(shí)補(bǔ)鈣）。
2、出院指導(dǎo)的"可操作性"：
飲食調(diào)整：高鈣飲食（牛奶、豆制品）+避免高磷食物（減少鈣流失）。
活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免頸部劇烈活動(dòng)（防止出血）。
復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能及頸部超聲。
結(jié)論
臨床在開展甲狀腺癌根治術(shù)時(shí)，需以"腫瘤根治性"和"神經(jīng)功能保護(hù)"為核心，在資源有限條件下構(gòu)建"解剖標(biāo)志辨識+術(shù)中實(shí)時(shí)評估"的神經(jīng)保護(hù)體系。本文通過一例典型病例，總結(jié)了"三步定位法"的精準(zhǔn)神經(jīng)定位技術(shù)、"原位保留"的甲狀旁腺保護(hù)策略，以及"早期識別+及時(shí)干預(yù)"的圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)，這些方案源自基層實(shí)踐，兼具實(shí)用性和推廣價(jià)值。
甲狀腺癌作為普外科常見的惡性腫瘤，其規(guī)范化手術(shù)治療的核心目標(biāo)是"徹底切除腫瘤+保護(hù)喉返神經(jīng)（RLN）功能"。臨床受限于術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備（IONM）和?？坡樽碇С郑谔幚砑谞钕侔r(shí)面臨"腫瘤根治性"與"神經(jīng)功能保護(hù)"的雙重挑戰(zhàn)。本文通過一例甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者的根治術(shù)實(shí)踐，結(jié)合筆者在臨床的工作經(jīng)驗(yàn)，深入剖析在資源約束下的神經(jīng)保護(hù)策略，提出一套兼具安全性與可行性的臨床方法，為同行提供一些經(jīng)驗(yàn)分享。
病例回顧
患者女，48歲，因“頸前腫物6月”入院。
病例特點(diǎn)：患者自訴6月前感頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)不適，程度不劇烈，無放射痛，壓之無疼痛，皮膚無紅腫破損，無發(fā)熱、寒顫，無咳嗽、咳痰，無盜汗，無心情煩躁，無胸悶、氣促、心悸等不適，未引起重視，未予特殊處理，近來壓之感疼痛，遂至我院門診就診，門診完善甲狀腺B超示：甲狀腺右側(cè)結(jié)節(jié)以及頸部多發(fā)淋巴結(jié)，完善抗原檢測提示陰性，以“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”收治我科?；颊弑敬纹鸩∫詠恚?、食欲、睡眠尚可，大小便通暢，體重?zé)o明顯變化。病史：一般健康狀況：良好。疾病史：既往有“慢性胃炎”病史。傳染病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等病史，1月前感染新冠。預(yù)防接種史：患者與家屬已接種新冠疫苗。外傷史：無；手術(shù)史：4年前因摔傷骨折行手術(shù)治療。輸血史：無。藥物過敏史：無；食物過敏史：無；長期用藥史：無。
體征：T：36.3℃， P：82次/分，R：20次/分，Bp：123/79mmHg。雙側(cè)頸部對稱，頸部皮膚無紅腫熱痛，頸部未見血管充盈怒張，頸軟，氣管居中，峽部近右側(cè)甲狀腺可捫及7.7*5.5mm結(jié)節(jié)，邊界欠清，表面光滑結(jié)節(jié)，有壓痛，活動(dòng)度不明顯，左側(cè)未捫及明顯腫大結(jié)節(jié)，雙側(cè)葉內(nèi)未聞及明顯血管雜音，雙側(cè)頸部可捫及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，頸部活動(dòng)無受限，頸椎無壓痛、叩擊痛，全身感覺無異常，無感覺減退，四肢活動(dòng)正常。
輔助檢查：
門診B超示：甲狀腺峽部近右側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)：考慮TI-RADS4a類，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)可見。輔助檢查：甲狀腺功能：FT3、FT4、TSH正常；
診療決策分析
手術(shù)方案選擇
甲狀腺癌的手術(shù)范圍需根據(jù)腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及患者需求綜合評估。本院雖無法開展術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（IONM），但可通過"解剖標(biāo)志辨識+術(shù)中實(shí)時(shí)評估"實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)。
1、手術(shù)范圍的個(gè)體化決策：
腫瘤位于左葉中下部，直徑>2cm，突破包膜（超聲提示邊界不清），需行"甲狀腺左葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃"（符合ATA指南推薦）。
右葉及對側(cè)中央?yún)^(qū)無異常，避免預(yù)防性右葉切除（減少甲狀旁腺功能減退風(fēng)險(xiǎn)）。
2. 喉返神經(jīng)保護(hù)的策略：
關(guān)鍵解剖標(biāo)志：RLN多位于氣管食管溝內(nèi)，與甲狀腺下動(dòng)脈交叉（"動(dòng)脈交叉法"定位）。
操作要點(diǎn)：緊貼甲狀腺被膜分離（避免損傷神經(jīng)鞘），術(shù)中實(shí)時(shí)觀察聲帶運(yùn)動(dòng)（通過麻醉醫(yī)師協(xié)助評估）。
臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：在手術(shù)方案選擇中需遵循"根治性+功能性"平衡原則——本例通過精準(zhǔn)的解剖定位和實(shí)時(shí)神經(jīng)功能評估，在無IONM條件下實(shí)現(xiàn)了RLN零損傷。
二、手術(shù)技術(shù)的改良實(shí)踐
甲狀腺癌根治術(shù)的核心難點(diǎn)在于"徹底切除腫瘤"與"保護(hù)RLN及甲狀旁腺"，臨床需通過技術(shù)改良實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。
1、喉返神經(jīng)的"三步定位法"：
第一步：解剖甲狀腺下動(dòng)脈（識別"動(dòng)脈交叉點(diǎn)"，RLN多位于動(dòng)脈后方或下方）。
第二步：沿氣管食管溝鈍性分離（避免暴力牽拉，保持視野清晰）。
第三步：術(shù)中"迷走神經(jīng)-RLN連續(xù)性觀察"（從迷走神經(jīng)分叉處追蹤至甲狀腺，確認(rèn)神經(jīng)連續(xù)性）。
2、甲狀旁腺的"原位保留技術(shù)"：
識別標(biāo)志：甲狀旁腺多位于甲狀腺后被膜（上旁腺）或甲狀腺下極周圍（下旁腺）。
操作要點(diǎn)：緊貼甲狀腺被膜分離（避免誤切甲狀旁腺），對可疑組織行"冰凍切片"快速病理檢查（本例醫(yī)院未開展，改用"肉眼觀察+觸診質(zhì)地"判斷）。
臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：臨床在無IONM條件下，可通過"解剖標(biāo)志辨識+術(shù)中實(shí)時(shí)評估"實(shí)現(xiàn)RLN保護(hù)——本例通過"三步定位法"精準(zhǔn)定位神經(jīng)，術(shù)中麻醉醫(yī)師協(xié)助評估聲帶運(yùn)動(dòng)（咳嗽反射存在），避免了神經(jīng)損傷。
三、圍術(shù)期管理
甲狀腺癌術(shù)后需重點(diǎn)關(guān)注"甲狀旁腺功能減退""喉返神經(jīng)損傷"及"出血"三大并發(fā)癥，需特別關(guān)注"早期識別"和"及時(shí)干預(yù)"。
1、甲狀旁腺功能減退的預(yù)防與監(jiān)測：
術(shù)中操作：原位保留甲狀旁腺+避免過度牽拉。
術(shù)后監(jiān)測：術(shù)后24小時(shí)每小時(shí)測血鈣（本例術(shù)后第1天血鈣2.1mmol/L，無低鈣癥狀）。
補(bǔ)鈣策略：若出現(xiàn)手足麻木（血鈣<2.0mmol/L），予葡萄糖酸鈣10ml ivgtt q6h+骨化三醇0.25μg qd口服。
2、喉返神經(jīng)損傷的早期識別：
術(shù)后即刻評估：患者發(fā)音是否嘶啞（本例術(shù)后聲音無變化）。
動(dòng)態(tài)觀察：術(shù)后第1天行間接喉鏡檢查（確認(rèn)聲帶運(yùn)動(dòng)對稱）。
延遲性損傷處理：若術(shù)后3天仍聲音嘶啞，需排除水腫壓迫（予地塞米松10mg ivgtt qd×3天）。
3. 出血的主動(dòng)防控：
術(shù)中止血：甲狀腺殘端雙重結(jié)扎+荷包縫合（減少滲血）。
術(shù)后引流：放置負(fù)壓引流管（持續(xù)吸引24小時(shí)），若引流量>100ml/h需警惕血管殘端出血。
預(yù)后
最終診斷：甲狀腺乳頭狀癌（pT2N0M0，Ⅰ期）。
手術(shù)方式：甲狀腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（6枚淋巴結(jié)，均陰性）。
隨訪結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能正常，無聲音嘶啞及低鈣癥狀，頸部超聲未見復(fù)發(fā)。
實(shí)踐思考
一、甲狀腺癌手術(shù)能力提升路徑
基礎(chǔ)能力的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)：
配備高清顯微鏡（放大倍數(shù)≥5倍）輔助神經(jīng)辨識。
建立"甲狀腺癌手術(shù)操作規(guī)范"（明確解剖標(biāo)志和解剖層次）。
二、多學(xué)科協(xié)作的實(shí)踐
1、麻醉科的精準(zhǔn)支持：
術(shù)中維持淺全麻（避免深度麻醉抑制咳嗽反射）。
配合術(shù)中聲帶運(yùn)動(dòng)評估（通過觀察氣道壓變化間接判斷神經(jīng)功能）。
2、病理科的快速反饋：
術(shù)中冰凍切片（確認(rèn)腫瘤邊界及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況）；
術(shù)后常規(guī)病理（明確腫瘤分期及切緣狀態(tài)）。
三、患者教育
1、術(shù)前溝通的重點(diǎn)：
向患者明確"手術(shù)范圍"（需切除左葉+峽部）和"神經(jīng)保護(hù)目標(biāo)"（避免聲音嘶?。?/span>
強(qiáng)調(diào)"術(shù)后低鈣風(fēng)險(xiǎn)"（可能出現(xiàn)手足麻木，需及時(shí)補(bǔ)鈣）。
2、出院指導(dǎo)的"可操作性"：
飲食調(diào)整：高鈣飲食（牛奶、豆制品）+避免高磷食物（減少鈣流失）。
活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免頸部劇烈活動(dòng)（防止出血）。
復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能及頸部超聲。
結(jié)論
臨床在開展甲狀腺癌根治術(shù)時(shí)，需以"腫瘤根治性"和"神經(jīng)功能保護(hù)"為核心，在資源有限條件下構(gòu)建"解剖標(biāo)志辨識+術(shù)中實(shí)時(shí)評估"的神經(jīng)保護(hù)體系。本文通過一例典型病例，總結(jié)了"三步定位法"的精準(zhǔn)神經(jīng)定位技術(shù)、"原位保留"的甲狀旁腺保護(hù)策略，以及"早期識別+及時(shí)干預(yù)"的圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)，這些方案源自基層實(shí)踐，兼具實(shí)用性和推廣價(jià)值。
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